Имплантация All-on-4 в Москве: отзывы

Статья написана практикующим имплантологом.

Имплантация All-on-4 – это методика протезирования беззубых челюстей, предполагающая фиксацию полностью несъемного мостовидного протеза с опорой всего на 4 зубных имплантата. В течение первых 3 дней после хирургической операции вам изготовят временный адаптационный мостовидный протез (с металлическим каркасом или без него), которым в зависимости от технологии изготовления можно будет пользоваться – либо до 5 месяцев, либо до 3 лет. И таким временным протезом вы сможете сразу же начать жевать мягкую пищу.

Выбор типа временного адаптационного протеза зависит от финансовых возможностей пациента, и более дорогой его вариант (на металлическом каркасе) – хотя и позволит вам отсрочить этап постоянного протезирования на 2-3 года, но при этом существенно увеличит стоимость All-on-4. По истечении 5 месяцев или 2-3 лет изготавливается уже постоянный мостовидный протез. Но и помимо сложностей с выбором типа протезов – имплантация Алл-он-4 имеет огромное количество нюансов хирургического этапа, о которых врачи часто не договаривают. Им и посвящена наша статья.

Имплантация зубов по методике All-on-4 (анимация)  –

В этой статье мы разберем хирургический протокол операции, а также вопрос выбора типа имплантов и абатментов. Нужно сказать, что методика имплантации All-on-4 – это разработка компании «Nobel Biocare» (Швейцария), являющейся одним из самых известных производителей имплантов в мире. Эта компания разработала не только саму концепцию «All-on-4», а также специально предназначенные для нее импланты (например, «Nobel Speedy Groovy» и «Nobel Zygoma»), но и так называемые абатменты «мульти-юнит». Последние являются на данный момент золотым стандартом для протезирования беззубых челюстей на 4 имплантах.

Многие производители имплантов сейчас предлагают аналогичные протоколы имплантации – такие как «Pro-Arch» или «All-on-X». Кроме того, во многих клиниках вам могут предложить сэкономить и использовать для «All-on-4» неоригинальные варианты имплантов, которые порой вообще не предназначены для немедленной нагрузки протезом. Возможность сэкономить практически всегда упирается в объем доступной кости в месте имплантации, а ведь у пациентов с полным отсутствием зубов – это самая главная проблема. Но иногда сэкономить все-таки можно.

Протокол хирургического этапа All-on-4

Это сложный раздел, который потребует от вас внимания, но именно от него во многом будет зависеть – сколько лет вы сможете пользоваться своими новыми протезами на имплантах. Чтобы вам было легче воспринимать нюансы хирургического этапа – мы сначала обрисуем общую картину, к которой мы с вами будем двигаться. Итак, во время хирургической операции вам установят 4 зубных имплантата, два из которых будут расположены в переднем отделе челюсти, и еще два – в ее боковых отделах.

Схема установки имплантов (вид спереди и сбоку):

Зубные имплантаты устанавливаются в челюсти обычно в положении зубов 5-2|2-5. Что касается постоянного несъемного мостовидного протеза, который вам в последствии зафиксируют на имплантах – он будет ограничиваться не пятыми, а шестыми зубами. Это означает, что протез будет иметь шестые зубы, выполненные в виде нависающих консолей. Передние импланты устанавливаются параллельно корням ранее существовавших зубов, в то время как боковые импланты – обычно расположены под углом от 30 до 45 градусов по отношению к осям зубов (рис.1).

Такое наклонное расположение имплантов связано – не только с недостатком высоты кости для имплантации в боковых отделах челюстей, но и для того, чтобы обойти сложные анатомические образования (например, верхнечелюстных пазухи). В последнем случае наклонное положение боковых имплантатов позволяет избежать проведения костной пластики (синус-лифтинга). Кроме того, при сильной атрофии кости в боковых отделах верхней челюсти – могут применяться в том числе и так называемые «скуловые импланты», которые устанавливаются уже не спереди верхнечелюсных пазух, а в проекции их задних стенок.

Клинический случай №1 (обе челюсти):

На рентгеновском снимке вы можете увидеть положение имплантов в челюсти, а на других фото – как будут выглядеть ваши временные адаптационные мостовидные протезы. На рентгеновском снимке видно, что временный адаптационный протез на нижней челюсти выполнен с металлическим каркасом, а на верхней челюсти – без металлического каркаса. Уровень красной искусственной десны в таких протезах – будет зависеть от степени атрофии костной ткани челюстей. На фото хорошо видно, что даже временные протезы обладают вполне достойной эстетикой.

Далее мы расскажем об этапах операции.

1. Этап подготовки к операции

На этом этапе проводится компьютерное моделирование будущего положения имплантов в челюсти (исходя из доступного объема кости в зоне имплантации), а также формы будущего протеза. Это делается в специальной программе в том числе с использованием снимка-КТ, а также панорамного снимка. В зависимости от сложности клинической ситуации вам также могут предложить изготовление хирургического шаблона, о котором мы подробно расскажем ниже. Но самым важным для вас на этом этапе – будет понимание вами прогноза операции (all-on.info).

Прогноз имплантации Алл-он-4 может быть хорошим, удовлетворительным или плохим, что практически полностью зависит от объема сохранившейся кости в зоне имплантации. Проблема тут в том, что беззубые челюсти почти всегда означают длительный опыт ношения съемных протезов, под которыми всегда происходит быстрая атрофия кости. Методика имплантации All-on-4 имеет хороший прогноз – при ширине альвеолярного гребня челюсти не меньше 5 мм, а также при высоте доступной кости не меньше 10 мм. Если по ширине и/или высоте объем кости меньше, то это создает для пациента определенные риски.

Прогноз All-on-4 у пациентов (в зависимости от объема кости)  –

Почему мы подробно останавливаемся на таких сложных для пациентов вещах? Просто мы пытаемся аргументированно донести, что чем меньше доступный объем кости – тем выше будет риск потери всей конструкции уже после протезирования (при отказе от оригинальных элементов протокола имплантации All-on-4). Прежде всего речь идет об оригинальных имплантах и мульти-юнит абатментах Nobel Biocare. Но, если объем доступной кости по ширине и высоте больше 5-ти и 10 мм, соответственно, то в этом случае можно ориентироваться и на менее дорогого производителя имплантов (без какого-то особенного риска).

→   Выбор имплантов для Алл-он-4

2. Хирургический этап All-on-4 (установка имплантатов)

Если перед началом операции в вашей челюсти еще сохранились один или несколько зубов, то непосредственно перед установкой зубных имплантов вам сначала их удалят. Если у вас отсутствуют зубы сразу и на верхней, и на нижней челюсти, то обычно All-on-4 имплантация проводится на них одновременно. Если проводить поочередно, то это создает определенные трудности при протезировании, хотя при настойчивом желании пациента возможно и это. Сама операция может быть проведена с использованием, либо без использования хирургического шаблона.

На имплантацию All-on-4 отзывы пациентов во многом зависят именно от использования хирургического шаблона, т.к. его применение значительно уменьшает тяжесть операции. Хирургический шаблон напоминает полупрозрачную каппу, в которой будут сделаны специальные направляющие для пилотного сверла и/или специальных фрез, за счет которых в челюсти подготавливается костное ложе для каждого имплантата. Положение направляющих рассчитывается на основе смоделированного идеального положения имплантов в вашей челюсти.

Хирургический шаблон позволяет точно позиционировать каждый имплант в костной ткани (с учетом ширины и высоты кости), обойти опасные анатомические образования, уменьшить тяжесть и время операции. При отсутствии шаблона идеально позиционировать имплант не удастся, т.к. в этом случае все делается немножко «на глаз». Кроме того, при отсутствии хирургического шаблона сама операция в этом случае потребует визуализации костной ткани челюсти, что может быть достигнуто только масштабной отслойкой слизисто-надкостничных лоскутов.

а) Имплантация All-on-4 без хирургического шаблона  –

В большинстве случаев можно обойтись без хирургического шаблона, но в этом случае будет произведено скелетирование костной ткани челюсти. Это означает, что хирург-имплантолог должен будет широко откинуть слизисто-надкостничные лоскуты, полностью обнажив поверхность альвеолярного отростка челюсти (рис.7). Хотя это и выглядит несколько страшновато, но на самом деле это обычная практика. Такая отслойка лоскутов необходима, чтобы правильно позиционировать импланты в костной ткани (с учетом ее объема и топографии). Но в данном случае мы позиционируем импланты немножко «на глаз».

С одной стороны мы в данном случае экономим на хирургическом шаблоне, но с другой стороны – пациенту нужно быть готовым к более неприятному пост-операционному периоду. Это означает более выраженный болевой синдром, отечность и гематомы мягких тканей лица, а также более длительное заживление. Такая методика однозначно не подойдет возрастным пациентам, а также пациентам с остеопорозом и сахарным диабетом. Ниже вы можете увидеть как выглядит операция.

Клинический случай №2 (нижняя челюсть):

б) Имплантация All-on-4 с хирургическим шаблоном  –

Речь идет о безлоскутном хирургическом протоколе «NobelGuide» или аналогичных. В данном случае отслойка слизисто-надкостничных лоскутов не проводится, т.к. использование шаблона позволит нам придать идеальное положение имплантам, даже не видя глазами костную ткань. Как мы уже сказали выше – это возможно благодаря компьютерному моделированию положения имплантов в специальной программе, в которую загружается компьютерная томограмма челюстей пациента. Далее по такой компьютерной модели изготовляется хирургический шаблон, в котором направляющие для пилотного сверла/ фрез будут расположены таким образом, чтобы каждый имплант получил идеальное положение в челюсти.

Идеальное позиционирование имплантов в челюсти особенно важно при дефиците объема кости, т.к. в ряде случаев (когда, казалась бы костная пластика неизбежна) – это позволяет все-таки избежать ее проведения. Также это важно при наличии в зоне имплантации сложных анатомических образований. Надо отметить, что установка всех 4 имплантов при использовании хирургического шаблона – занимает обычно не дольше 35 минут. И обычно пациенты это очень ценят.

Клинический случай №3 (верхняя челюсть):

Конечно, на имплантацию Алл-он-4 отзывы пациентов очень сильно зависят и от того – какая методика операции используется. Использование безлоскутной методики (что возможно только при применении индивидуального хирургического шаблона «NobelGuide» или аналогичных) – намного менее травматично. Последнее означает: отсутствие отеков и гематом после операции, намного менее выраженный болевой синдром, высокую скорость заживления после операции.

Соответственно, такой вариант операции больше подходит возрастным пациентам, а также является единственно возможным способом операции у пациентов с остеопорозом и компенсированным сахарным диабетом. Имплантация Алл-он-4 в Москве во многих клиниках проводится именно с использованием индивидуальных хирургических шаблонов, но лучше уточнить это во время консультации.

Имплантация All-on-4 (видео операции)  –

На видео 1 показано проведение All-on-4 с использованием хирургического шаблона «NobelGuide». На видео 2 показана традиционная техника операции с откидыванием слизисто-надкостничных лоскутов (также на этом видео вы сможете увидеть и процесс изготовления временного адаптационного мостовидного протеза и его фиксацию на 4 имплантах).

Критерии успешности проведения All-on-4  –

Важным критерием успешности проведенной имплантации – является показатель первичной стабильности импланта (сила торка). Первичная стабильность отражает силу, которую мы будем прикладывать к импланту на конечном этапе его закручивания в подготовленное костное ложе. Такую силу называют торком, и она измеряется в Ncm (ньютонах на сантиметр). Существуют специальные ручные ключи для закручивания имплантов, которые показывают имплантологу величину торка.

Для All-on-4 величина торка каждого импланта должна быть 35 Ncm. Меньший показатель торка говорит о том, что мы не можем давать на имплант немедленную нагрузку протезом. Вернее можем, но в этом случае мы с большой вероятностью получим отторжение импланта. При отсутствии торка 35 Ncm на один из имплантов – есть несколько вариантов решения проблемы. Например, имплант может быть выкручен, а вместо него устанавливается имплант немного большего диаметра (например, 4,0 вместо 3,75), но немного меньшей длины. 

Второй вариант – на верхней челюсти мы можем установить более длинные имплантаты, чтобы немного перфорировать кортикальную пластинку дна полости носа и таким образом получить бикортикальную фиксацию апикальной части импланта. Ну и третий вариант (в случае, если торк не получен только на 1 имплантате) – мы можем выключить этот имплант из нагрузки и при этом должны максимально возможно редуцировать протез, т.е. уменьшить в нем количество зубов. Все из этих вариантов неидеальны, и в одних случаях происходят дополнительные материальные затраты, в последнем – есть риск перегрузки остальных имплантов.

Компания «Nobel Biocare» не зря разработала не только саму концепцию имплантации All-on-4, но и модели имплантов для нее. Это импланты «Nobel Speedy Groovy», «Nobel-Parallel CC», ну и скуловые импланты «Nobel Zygoma». Будучи практикующим имплантологом я вообще предпочитаю в своей работе использовать импланты Straumann (Швейцария), но я считаю, что для All-on-4 нужно все-таки использовать оригинальные импланты Нобель. Эти импланты дают торк 35 Нсм уже только за своего дизайна (формы и характера резьбы, включая дизайн апикальной части), и это еще не говоря о высоком качестве их поверхности и возможностях для протезирования.

3. Фиксация мульти-юнит абатментов

Итак, в предыдущей части мы уже сказали о том, что ключевыми моментами успешности проведения All-on-4 являются – 1) объем доступной кости по ширине и высоте альвеолярного гребня, 2) выбор имплантов, 3) четкое соблюдение хирургического протокола операции. Но на самом деле ключевые моменты этим не ограничиваются, потому что вы только представьте – речь то идет о несъемном мостовидном протезе на беззубой челюсти! И такую возможность нам могут предоставить только действительно сложные технологии.

Следующий ключевой момент All-on-4 – это так называемые абатменты «Multi-unit» (мульти-юнит). По сути, этот вариант абатментов является обязательным компонентом системы, но в целях удешевления в некоторых клиниках могут использоваться и традиционные титановые абатменты. Если вы выбрали вариант All-on-4 с использованием абатментов «мульти-юнит», то их фиксацию в имплантах будет проводить непосредственно хирург-имплантолог в конце операции. Абатменты «мульти-юнит» выглядят следующим образом:

Эти абатменты являются ключевым элементом системы потому, что они позволяют «запечатать» зону остеоинтеграции (место контакта шейки имплантата с вершиной альвеолярного гребня). Это несъемные абатменты, которые фиксированы к имплантам винтами, и к которым в дальнейшем также при помощи винтов – будет зафиксирован временный или постоянный мостовидный протез. Мульти-юнит абатменты позволяют нам изолировать от травмы так называемую «биологическую ширину», т.е. мягкие ткани десны вокруг шейки имплантата. Давайте рассмотрим, что это означает…

Например, во время временного и постоянного протезирования, а также для регулярного обслуживания протеза нам нужно будет регулярно снимать мостовидный протез с имплантов. Если использовались традиционные абатменты, то при снятии мостовидного протеза такие абатменты вынимаются из имплантов вместе с протезом, а это каждый раз будет травмировать десневое прикрепление (биологическую ширину). Использование Multi-unit абатментов позволяет перенести все последующие вмешательства выше уровня десны (т.е. при необходимости снятия протеза нам уже не придется выкручивать Multi-unit абатменты из имплантов. Соответственно, это позволит нам предотвратить травму десневого прикрепления, а также резорбцию костной ткани вокруг шейки имплантов, увеличив этим срок их службы.

4. Фиксация временного мостовидного протеза

Ранее мы уже говорили, что перед операцией вам снимут слепки и изготовят самый обычный съемный протез из акриловой пластмассы. Но вам ни в коем случае не придется его носить. Этот съемный протез нужен для изготовления временного адаптационного мостовидного протеза, который в свою очередь будет уже несъемным. Зубной техник спилит со съемного протеза большую часть пластмассового базиса и лишние зубы (временный протез может быть длинной 10 или 12 зубов), а также встроит в протез систему винтовой фиксации. Последняя необходима для несъемной фиксации мостовидного протеза к имплантам.

Превращение съемного протеза на нижнюю челюсть – в несъемный адаптационный мостовидный протез (с встроенным в тело протеза металлическим каркасом):

Кроме системы винтовой фиксации в протез может быть встроен и металлический каркас. На самом деле это очень важный момент, который мы подробно разбираем в статье «Протезирование на All-on-4». Если говорить кратко, то временным протезом с металлическим каркасом вы сможете пользоваться от 2 до 3 лет, прежде чем появится необходимость замены временного мостовидного протеза на постоянный. В свою очередь срок службы такого же протеза, но без металлического каркаса – составит лишь около 5 месяцев, но тогда цена Алл-он-4 будет меньше примерно на 100 000 рублей.

→   Расчет стоимости имплантации All-on-4

5. Послеоперационный период

Швы снимаются на десятый день, но за это время вы будете должны 1 или 2 раза приехать в клинику на повторный осмотр. Если операция проводилась с использованием хирургического шаблона (без отслойки слизисто-надкостничных лоскутов), то постоперационный период протекает легко и безболезненно. Развитие отеков или гематом возможно только у тех пациентов, у которых в процессе операции широко откидывались слизисто-надкостничные лоскуты и обнажалась кость.

Если вы выберете временный адаптационный мост без металлического каркаса, то его зафиксируют на импланты уже через несколько часов после операции. Временный мост с металлическим каркасом требует сложного изготовления (почему собственно он и значительно дороже), и такой протез фиксируется только на 2-3 день после операции. После фиксации любого варианта протеза вы сможете сразу начать им жевать, но только мягкую пищу (например, взять и откусить яблоко – будет нельзя).

Отзывы на имплантацию All-on-4

Отзывы на имплантацию All-on-4 зависят от объема доступной кости в месте имплантации (и чем меньше объем кости, тем выше будет риск неудачного вмешательства), от квалификации хирурга-имплантолога, ортопеда и зубного техника, а также от соблюдения этими специалистами хирургического и ортопедического протоколов. Также очень многое зависит от выбора производителя имплантов, например, если у нас дефицит объема кости в месте имплантации – экономить на имплантах Nobel Biocare будет глупо. Но если дефицита кости нет, то в принципе можно выбрать и некоторые более экономичные варианты (Straumann, Osstem).

При соблюдении хирургического и ортопедического протоколов – методика All-on-4 дает хороший и абсолютно прогнозируемый результат. Например, существует вот такое клиническое исследование (в нем приняло участие 2400 пациентов и в общей сложности было установлено 9250 имплантов Nobel Biocare). это исследование показало очень высокую степень надежности этой методики:

Пример неудачной имплантации All-on-4:

Когда и на чем можно сэкономить без потери качества  –

В начале статьи мы уже говорили, что можно попробовать сэкономить на оригинальных компонентах системы All-on-4 только в одном случае – если у вас сохранился достаточный объем костной ткани (5 мм и более по ширине, и не менее 10 мм по высоте). В этом случае вы можете попробовать, например, установить менее дорогие зубные импланты, либо сэкономить на других компонентах системы. Но в любом случае вы должны понимать следующую истину: «Система имплантации сильна именно настолько – насколько сильно ее самое слабое звено». Давайте рассмотрим на чем именно мы можем сэкономить:

Однозначно можно сэкономить на хирургическом шаблоне, т.к. в сравнении с важностью выбора имплантов и мульти-юнит-абатментов – им не задумываясь можно пожертвовать. Экономить на оригинальных имплантах Нобель и оригинальных мульти-юнит абатментах безусловно не стоит. Можно сэкономить на типе несъемного мостовидного протеза, выбрав временный адаптационный протез без металлического каркаса. Экономия может составить до 100 000 рублей, но учтите, что в этом случае будет повышенный риск поломки такого протеза (особенно у мужчин до 50-55 лет). 

Для того чтобы сэкономить – еще есть лазейка, которая называется «отсроченное протезирование». В этом случае вам установят оригинальные импланты Nobel Biocare, но сначала вы получите только временный съемный зубной протез. Такой протез вам придется носить сроком до 4-6 месяцев, по истечении которых вам заменят временный съемный протез – на уже на полностью несъемный постоянный мостовидный протез. Но по сути это будет уже не «All-on-4», а методика классической двухэтапной имплантации зубов. Для расчета цены на Алл-он-4 – вы можете воспользоваться «онлайн-калькулятором имплантации зубов», который размещен в конце этой статьи.

Очень важно: на удовлетворенность конечным результатом безусловно повлияет и выбранный вами тип постоянного мостовидного протеза. Это могут быть протезы, выполненные на основе фрезерованной титановой балки и акриловой пластмассы/ керамокомпозита, либо мостовидные протезы целиком из керамики, либо из металлокерамики, и т.д. Однако в целях удешевления некоторые клиники предлагают протезы эконом-класса, в которых используется не фрезерованная балка из титана, а литая металлическая балка их никель-хрома.

Срок службы таких эконом-вариантов достаточно низкий, и кроме того при их применении будет достаточно высокий риск поломки протеза, переделывать который (по истечении небольшого срока гарантии) – придется уже за свой счет. Поэтому внимательно ознакомьтесь с вариантами постоянных протезов и ценами на них – в нашем обзоре по ссылке ниже:

→   Варианты постоянных протезов для All-on-4

Всем ли подходит методика All-on-4?

Двадцатилетний летний опыт клинического применения «All-on-4» показал, что эта концепция имплантации подходит далеко не всем пациентам. Напомним, что эта методика подразумевает установку 4 зубных имплантов в положении зубов 5-2|2-5, а ваш постоянный мостовидный протез будет протяженностью 12 зубов (т.е. он будет иметь нависающие консоли в области 6 зубов). Но есть как минимум 3 группы пациентов, которым такая компоновка безусловно не подойдет.

В первую очередь мы говорим о крупных пациентах с мощными челюстями и жевательными мышцами (гипертонусом жевательных мышц, бруксизмом). Сюда же мы отнесем пациентов, которые планируют жевать мясо, а не питаться салатами и прокрученными котлетками. Ведь вы только представьте – в норме у взрослого человека жевательное давление воспринимается и передается с участием 14-16 зубов (на каждой челюсти), а теперь у вас в челюсти будет только 4 импланта. Представьте какое жевательное давление на них будет оказываться, если вы сохраните те же самые пищевые привычки.

Делать вышеописанной группе пациентов All-on-4 – в некотором роде является безрассудством. Им будет показана методика All-on-6, которая подразумевает фиксацию несъемного мостовидного протеза не на 4-х, а на 6-ти имплантах. В этом случае импланты устанавливаются в положении 6-4-2|2-4-6. Кстати, такая ситуация касается и пациентов с мягким пористым типом кости на верхней челюсти (типов D3 и D4), а также пациентов, у которых для восстановления правильного взаимоотношения челюстей мы обязаны сделать в мостовидном протезе в том числе и седьмые зубы. Всем этим пациентам показан именно All-on-6.

И, кстати, пациентам с гипертонусом жевательных мышц показаны инъекции в них ботулотоксинов, чтобы снять гипертонус, убрать бессознательное стискивание челюстей. Все это позволит не перегрузить импланты, предотвратить резорбцию вокруг них костной ткани, но при этом максимально сохранить пищевые предпочтения. Но есть и еще одна группа пациентов (обычно это очень крупные мужчины), которым требуется протезирование беззубой нижней челюсти, и у которых могут быть проблемы даже с All-on-6.

Если на верхней челюсти у таких пациентов All-on-6 (+ несъемный протез, включающий седьмые зубы) – нормальное хорошее решение, то на нижней челюсти у 1-го из 10 пациентов нам приходится использовать другую схему, т.к. избыточная нагрузка на седьмые зубы в виде консолей может привести у таких пациентов к перегрузке боковых имплантатов. В этом случае импланты устанавливаются в положении зубов 7-6-4-2|2-4-6-7. Несъемный мостовидный протез будет включать только 10 зубов и фиксироваться на имплантах 4-2|2-4 (т.е. пятые зубы в протезе будут в виде нависающих консолей). А на импланты в положении зубов 6 и 7 делаются одиночные или спаренные коронки.

Важно: наверное, вы смогли заметить, что имплантация All-on-4 не является универсальным средством абсолютно для всех пациентов. К сожалению, в ряде случаев стоматологи могут рекомендовать самый простой и недорогой вариант имплантации только потому, что они боятся ухода пациента в другую клинику, где ему предложат более дешевый вариант решения проблемы. Поэтому стоит посетить консультации сразу нескольких врачей, задавать им вопросы, внимательно слушать аргументацию каждого доктора, чтобы потом сравнить ответы и сделать для себя определенные выводы.

Источники:

1. Высшее медицинское образование авторов, включая доп. профессиональное образование по имплантологии,
2. Личный профессиональный опыт хирурга-имплантолога,
3. American Academy of Implant Dentistry (AAID),
4. https://www.nobelbiocare.com/,
5. National Library of Medicine (USA).