Зубные импланты для All-on-4 или All-on-6

Статья написана практикующим имплантологом.

 

All-on-4 – это методика одномоментной имплантации при полном отсутствии зубов, которая подразумевает немедленную нагрузку зубных имплантатов несъемным мостовидным протезом. Протезирование в этом случае проводится не позже 3 дней после установки имплантатов (имплантов) в кость. Учитывая, что пациенту в беззубую челюсть устанавливается всего 4 импланта, плюс то, что они будут испытывать жевательную нагрузку на протяжении всего периода их приживления – все это определяет особые требования по отношению к выбору имплантов для методик одномоментной имплантации (таких как All-on-4 и All-on-6).

Еще один важный критерий выбора имплантов – это доступный объем костной ткани в месте имплантации, но у пациентов с длительным опытом ношения съемных протезов с этим всегда есть проблемы. И у пациента ширина кости в области альвеолярного гребня может быть всего 5 мм и даже 4 мм. Тогда каким образом мы можем установить имплант диаметром хотя бы 3,75 мм, при том, что методика All-on-4 позиционируется еще и как имплантация без костной пластики? Учитывая все вышесказанное, для этих методик ну крайне важен правильный выбор зубных имплантов.

Схема одномоментной имплантации на примере All-on-4:

Имплантация и протезирование зубов All-on-4 (схема)  

Методика All-on-4 была разработана одним из самых известных производителей имплантов в мире – компанией «Nobel Biocare» (Швейцария). Вы только представьте себе, что значит с очень высокой степенью надежности – сделать на беззубой челюсти полностью несъемный мостовидный протез всего на 4 имплантах. Для выполнения этой задачи Nobel Biocare разработала несколько моделей зубных имплантов, а также специальные абатменты «Multi-unit», которые на данный момент являются золотым стандартом протезирования на имплантах при полном отсутствии зубов.

Тем не менее, «All-on-4» и «All-on-6» могут быть проведены не только на оригинальных компонентах. Еще 5-10 лет назад стоматологические клиники массово предлагали пациентам более дешевые варианты имплантации – с использованием недорогих израильских имплантов «MIS» или «Alpha-Bio» (т.е. на имплантах, которые по сути вообще не предназначены для немедленной нагрузки при полном отсутствии зубов). Как следствие – одно время был большой поток пациентов с отказом имплантов. Сейчас для этих методик помимо имплантов Nobel Biocare – иногда предлагаются импланты «Straumann» (Швейцария) или «Osstem» (Корея).

Какие импланты применяют для All-on-4  –

Безусловно, если есть такая возможность, то лучше использовать оригинальные импланты «Nobel Biocare», т.к. они обладают характеристиками, которые делают их незаменимыми при недостатке объема костной ткани. Эти характеристики позволяют хирургу-имплантологу избавить пациента от костной пластики – даже при значительном дефиците кости. Специально для All-on-4 были разработаны и могут использоваться следующие модели имплантов этой компании:

  • «Nobel-Speedy Groovy»,
  • «Nobel-Parallel CC»,
  • скуловые импланты «Nobel-Zygoma».

«Nobel-Speedy Groovy» и «Nobel-Parallel CC»  «Nobel-Zygoma»

Другие (неоригинальные) модели имплантов для All-on-4:

Компания Straumann разработала «собственную» методику протезирования беззубых челюстей на 4 имплантах и назвала ее термином «Pro-Arch». Корейская компания Osstem также продвигает аналогичную методику, называя ее «All-on-X». В обоих случаях это, по сути, полностью скопированная методика All-on-4, но суть не в этом. Для этой методики эти компании предлагают использовать следующие варианты, производимых ими имплантов:

  • имплант Straumann «BLT» (Bone Level Tapered),
  • имплант Osstem серии «TS-3 CA».

Straumann «BLT»  Osstem серии «TS-3 CA»

Это вполне достойные импланты, и мало того – импланты Straumann особенно серий «BLT» и «BL» являются любимыми дентальными имплантатами авторов этой статьи. Однако, ни Straumann «BLT», ни Osstem «TS-3 CA» – не разрабатывались специально для методик одномоментной имплантации. И, на наш взгляд, у них есть недостатки, которые делают их немного менее привлекательными – по сравнению с имплантами «Nobel-Speedy Groovy» и «Nobel-Parallel CC».

Критерии выбора зубных имплантатов  –

Почему мы в разговоре с пациентами делаем упор на то, что лучше использовать оригинальные импланты (специально разработанные для этой методики)… хотя и допускаем, что в ряде случаев также могут использоваться и импланты сторонних компаний, например, таких как «Straumann» или «Osstem». Наши объяснения ниже…

1) Поверхность зубного имплантата

Учитывая, что при All-on-4 фиксация несъемного протеза происходит сразу после операции, то нам нужна такая поверхность, которая бы ускоряла приживление имплантов (их остеоинтеграцию). Большинство имплантов в мире обладают традиционной поверхностью типа «SLA», которую получают путем пескоструйной обработки поверхности корневой части имплантата и последующим ее кислотным травлением. Минус SLA-поверхности – это ее гидрофобные свойства, которые препятствуют ранней адсорбции белков плазмы крови (в первую очередь это фибронектин и тромбин) на поверхности имплантата.

Но существуют и более современные поверхности имплантов, которые обладают повышенной гидрофильностью благодаря придания им отрицательного заряда. Это уже не что иное – как ультра-гидрофильная SLA-поверхность (назовем ее «SLA+»), которая способствует намного более быстрому отложению белков плазмы крови на поверхности имплантата. Это в свою очередь приводит к более быстрому выделению факторов роста тромбоцитами, и как следствие – происходит ускорение процесса остеоинтеграции. Клинические исследования показывают, что применение ультра-гидрофильной поверхности сокращает время приживления импланта до 3-4 недель (что значительно меньше, если сравнивать с 6-8 недель у поверхности типа «SLA»).

Импланты с ультра-гидрофильными поверхностями  –

  • поверхность TiUnite® имплантов Nobel Biocare,
  • поверхность SLActive® имплантов Straumann,
  • поверхность «CA» имплантов Osstem серии «TS-3».

Все эти поверхности являются ультра-гидрофильными, но они не совсем равноценны. Например, особенностью имплантов «Nobel Biocare» является – высокое содержание фосфора, который наносится на их поверхность в процессе анодирования (all-on.info). Ультра-гидрофильная поверхность и наличие фосфора позволяют сократить период травматической резорбции костной ткани (которая может происходить на протяжении первых 2 недель в ответ на травму кости), и тем самым это позволяет дополнительно улучшить так называемую «вторичную стабильность» импланта.

Объясняем на пальцах, что это значит. Существует «первичная стабильность» (это, то насколько прочно имплант «сидит» в кости сразу после его установки). Первичная стабильность измеряется специальным инструментом, который показывает хирург-имплантологу с каким усилием он завинчивает имплант в подготовленное костное ложе. Это усилие называют торком, и оно измеряется в Нсм. Для методики для All-on-4 торк на каждый имплант должен быть не меньше 35 Нсм.

Под вторичной стабильностью принято понимать – то насколько крепко зубной имплантат «сидит» в кости на протяжении периода травматической резорбции (т.е. через примерно через 1-2 недели). И вторичная стабильность будет всегда хуже первичной. Последнее означает, что мы можем достигнуть хорошей первичной стабильности (торка 35 Нсм), используя импланты разных производителей, однако показатели вторичной стабильности у этих имплантов будут разными. А это в свою очередь очень важный момент, который определяет успешность остеоинтеграции импланта в условиях немедленной нагрузки протезом.

Поверхности имплантов «Straumann» и «Osstem»:

Очень интересной является поверхность SLActive® у имплантов «Straumann». Не смотря на отсутствие тонкого слоя фосфора на поверхности – она является одной из лучших поверхностей на рынке имплантов. Интересным моментом является то, что у «Straumann» есть импланты не только из классического титана, но и из материала Roxolid® (сплава титана и диоксида циркония). Так вот, импланты Straumann из материала Roxolid с поверхностью SLActive® имеют еще более высокую скорость приживления к костной ткани – в сравнении с имплантами Straumann из классического титана и также поверхностью SLActive®.

Что касается поверхности CA у корейской компании «Osstem», то стоит сказать, что это достаточно качественная ультра-гидрофильная поверхность. Однако, она присутствует из всей линейки имплантов этой компании – только лишь у имплантов серии «TS-3 CA». Остальные импланты этой компании выпускаются с обычной поверхностью типа «SLA», которая не подходит для методик одномоментной имплантации (с немедленной нагрузкой зубным протезом).

2) Форма и дизайн резьбы зубных имплантатов

Это крайне важные параметры имплантов, особенно в условиях недостатка костной ткани. Ниже вы можете увидеть таблицу, в которой обозначена зависимость прогноза All-0n-4 – от высоты и ширины доступной кости в зоне имплантации. Мы имеем хороший прогноз при ширине альвеолярного гребня хотя бы 5 мм и доступной высоте кости не менее 10 мм. Причем, чем хуже у нас параметры кости, тем сложнее нам будет добиться успешной имплантации и длительного срока службы всей конструкции (это соответствует удовлетворительному и плохому прогнозу).

Прогноз All-on-4 у пациентов (в зависимости от объема кости)  –

Прогноз All-on-4 во многом зависит от объема доступной кости в зоне имплантации

Важные характеристики формы и резьбы имплантов:

  • При длительном отсутствии зубов на нижней челюсти происходит истончение альвеолярного отростка челюсти, и это представляет огромную проблему для имплантации. К примеру, ширина кости у нас будет всего 5 мм, а диаметр имплантата нужен хотя бы минимум 3,75 мм (при этом нам нужно сохранить толщину костных стенок по 2,0 мм с каждой стороны). Логически это невозможно сделать, ведь в кости необходимо «высверлить» костное ложе под имплант. Но в этом случае на помощь нам приходят «импланты с параллельными стенками». Когда мы начинаем вкручивать кончик такого имплантата в плотную губчатую кость нижней челюсти – такой имплант как бы раздвигает кость, расширяя этим альвеолярный гребень.

    Такое расширение альвеолярного гребня называется split-эффектом, и такой эффект от вкручивая импланта и позволяет нам избежать костной пластики. В противном случае нам бы пришлось проводить костную пластику, например, традиционное расщепление гребня, либо пластику костными блоками, либо использовать методику НТР (направленной тканевой регенерации) с использованием специальных мембран. В свою очередь применение таких вариантов костной пластики будет означать невозможность проведения протезирования на имплантах сразу после операции.

  • Второй момент – в мягких типах кости на верхней челюсти нам важно, чтобы имплант при вкручивании уплотнял кость вокруг себя (как бы сминал ее), что позволит нам получить хорошую первичную стабильность имплантатов. Это происходит благодаря тому, что хирург-имплантолог препарирует костное ложе под имплант таким образом, что оно будет значительно уже диаметра импланта (это называется «под пилотное сверло»). Соответственно, при вкручивании импланта в узкое костное ложе – имплант будет отдавливать более мягкую кость верхней челюсти от стенок импланта, формируя вокруг него более плотный слой кости.

    Кроме того, для верхней челюсти очень важен дизайн апикальной части импланта (его кончика). Особый дизайн может позволить нам реализовать принцип бикортикальной фиксации импланта в кости. Для этого имплант вводится достаточно глубоко таким образом, чтобы его кончик перфорировал и удерживался в более плотном кортикальном слое кости (в области дна нижнего носового хода). Уплотнение кости и бикортикальная фиксация – это 2 важных момента на верхней челюсти, позволяющие получить хорошую первичную стабильность имплантов.

3) Длина и диаметр зубных имплантов

При методике All-on-4 в челюсть устанавливается 4 импланта – обычно в положении зубов 5-2|2-5. Методика All-on-6 подразумевает, что устанавливается уже 6 зубных имплантатов, которые будут стоять в положении зубов 6-4-2|2-4-6. Но сейчас стоить обратить внимание не на количество имплантов, а на наклонное положение, которое придается боковым имплантатам. Боковые импланты устанавливают под углом 30-45 градусов (по отношению к осям зубов), что позволяет – 1) обойти и не травмировать важные анатомические образования, 2) использовать импланты большей длины.

Чем больше будет длина зубного имплантата, тем больше будет площадь его поверхности. Чем больше площадь поверхности контакта корневой части импланта с костью, тем сильнее имплант будет «сидеть» в кости, а также тем большую жевательную нагрузку он будет способен выдержать. Ведь не стоит забывать, что несъемный мостовидный протез для All-on-4 имеет длину до 6-х зубов включительно, и это означает, что всего 4 зубных имплантата вынуждены нести нагрузку 12 зубов. Поэтому нам очень важно, что импланты были как можно большей длины.

Идеальной длинной боковых имплантов будет 18 мм, а удовлетворительной – 15 мм. Критически допустимой длиной будет 13 мм. Далеко не все производители выпускают импланты такой длины. Разрабатывая методику All-on-4, компания «Nobel Biocare» создала и специальные импланты для эти целей, которые обладают необходимой длиной 15-18 мм. Например, корейская компания Осстем для All-on-4 предлагает использовать свой вариант имплантов с ультра-гидрофильной поверхностью – импланты серии «TS-3 CA», но их максимальная длина только 13 мм!!! И этих 13 мм реально недостаточно, чтобы добиться надежного функционирования несъемного зубного протеза всего на 4 имплантах (тогда их нужно минимум шесть).

Соответственно, я бы не порекомендовал пациентам делать несъемный протез на 4 имплантах Osstem, но эти импланты подойдут для методики All-on-6 (когда протез фиксируется уже на 6-ти имплантах). Поэтому мы и говорим о разнице – когда производитель создает импланты специально под какую-либо методику имплантации, и о ситуациях, когда для All-on-4 рекомендуют использовать уже имеющиеся модели имплантов, которые были разработаны совсем для других целей.

Выводы:

Наша цель при выборе имплантов: избежать костной пластики даже в условиях недостатка объема кости, а также получить торк (первичную стабильность) – не меньше 35 Нсм на каждый имплант. Если мы не получаем нужной величины торка, то мы просто не можем давать на имплант нагрузку протезом. А вот тут и начинаются сложности… И что нам делать, если торк не получен? Что нам вообще тогда делать с пациентом, ведь мы обещали ему несъемный протез сразу после операции?

Финансово затратный способ решения проблемы – выкрутить имплант, выбросить его, и вкрутить имплант немного большего диаметра (например, не 3,75 мм, а 4,0 мм), либо использовать имплант большей длины – в случае, если возможно реализовать его бикортикальную фиксацию. Кто за это будет платить? В ряде случае мы, конечно, можем выключить этот имплант из нагрузки протезом, но в этом случае вся нагрузка перераспределится на остальные импланты. Соответственно, это повышает риск перегрузки имплантов и резорбции кости вокруг них, и в худшем случае это приведет вообще к потере всех имплантов. 

Поэтому вопрос выбора имплантов очень важен и требует тщательно планирования. И как мы уже говорили выше – использовать неоригинальные импланты допустимо, только если у вас хороший прогноз для All-on-4, что подразумевает ширину кости не меньше 5 мм, и высоту кости не меньше 10 мм. Все остальное – это игры с огнем. Если же оригинальная методика All-on-4 для вас слишком дорога, есть вариант имплантации с отсроченной нагрузкой. Правда это, конечно, уже будет не «All-on-4», а обычная двухэтапная методика имплантации, но при этом вы также получите свой несъемный мостовидный протез (хотя и только через 4-6 месяцев после имплантации).

В этом случае весь период приживления имплантов вам придется ходить со съемным протезом, но уже по прошествии вышеуказанных 4-6 месяцев – вы все-таки получите свой полностью несъемный мостовидный протез. И такой вариант, на наш взгляд, гораздо безопаснее и предпочтительнее для пациента, хотя и не слишком выгоден для стоматологической клиники. Но это лучше, чем экономить на качестве зубных имплантатов. По ссылкам ниже вы можете перейти на обзоры, посвященные разбору конкретных моделей имплантов для All-on-4:

→   «Nobel Biocare» (Швейцария)
→   «Straumann» (Швейцария)
→   «Osstem» (Корея)

Источники:

  1. Высшее медицинское образование авторов, включая доп. профессиональное образование по имплантологии,
  2. Личный профессиональный опыт хирурга-имплантолога,
  3. https://www.nobelbiocare.com/,
  4. https://www.straumann.com/,
  5. American Academy of Implant Dentistry (AAID).
Автор: хирурги-имплантологи , Аватар
Последнее обновление:

Калькулятор имплантации зубов

Your browser does not support the canvas element.
Выберите отсутствующие зубы

Выбор методики имплантации

?

Выбор системы имплантов

?

Выбор системы протезирования

?

Выбор временного адаптационного протеза

СУММА: 0 руб.